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Vertuscht eure Fehler nicht! AOK ermutigt Pflegekräfte zu offenem Umgang mit Pannen

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Eine Arzthelferin, die statt eines Betäubungsmittels destilliertes Wasser benutzt. Eine Pflegeschülerin, die statt eines Schmerzmittels ein Medikament gegen Herzmuskelschwäche verabreicht. Ein kleiner Junge, der durch eine Namensverwechslung fast versehentlich auf dem OP-Tisch gelandet wäre. All das sind keine Dramen aus Krankenhausserien, sondern Geschichten aus dem Alltag.

Mitarbeiter aus dem Pflegebereich berichten jetzt in einer neuen Broschüre der Krankenversicherung AOK offen und einfühlsam über ihre Fehler.

Debatte über Fehler im Gesundheitssystem

Die AOK will damit eine Debatte über Fehler im Gesundheitssystem starten. Statt sie zu vertuschen und auszublenden, sollen Pflegekräfte zu ihren Fehlern stehen. „Um Fehler zu verhindern, brauchen wir eine Fehlerkultur frei von Angst und Sanktionen“, erklärt der AOK-Vorstand Jürgen Graalmann.

Zu denen, die ihre Fehler in der Broschüre beichten, gehören auch Funktionäre wie Peter Bechtel, Vorsitzender des Bundesverbandes Pflegemanagement. In seiner Ausbildung als Krankenpfleger dosierte er ein Medikament zu hoch. Plötzlich atmete sein Patient nicht mehr. „Durch einen Fehler, den ich aus Unwissenheit begangen hatte, hatte ich das Leben des Patienten gefährdet“, erinnert sich Bechtel. Der Patient konnte noch reanimiert werden.

Warum werden solche Fehler vertuscht?

Häufig werden solche Fehler vertuscht. Warum, das wollten Wissenschaftler vom Zentrum für Pflegeforschung und Beratung der Hochschule Bremen (Zepb) wissen und befragten über 1000 Mitarbeiter in Pflegeheimen und Krankenhäusern. Einige gaben an, dass ihnen unklar gewesen sei, welche Ereignisse an welche Stelle gemeldet werden sollen. Andere fürchteten sich vor Strafen oder Ansehensverlust bei Kollegen.

Richtig oder falsch – im sensiblen Pflegebereich gibt es natürlich auch Grauzonen. Petra Hanschen, Krankenschwester und Leiterin in der Abteilung „Hilfe zu Hause“ der Diakonie Düsseldorf, erinnert sich an einen Fall, der sie lange beschäftigte.

„Hätten wir gegen den Willen der Patientin handeln sollen?"

Eine 80-jährige Dame lehnte eines morgens die Körperpflege des ambulanten Pflegedienstes ab. Sie wollte nicht, dass ein Mitarbeiter sie wäscht. Obwohl sie an diesem Morgen schwach war, wollte sie auch nicht, dass ihr Hausarzt angerufen wird. Wenn das nötig wäre, mache sie das selbst. Da der Krankenpfleger die alte Frau kannte, glaubte er ihr. Ein Fehler.

Am Nachmittag war die alte Dame tot, lag eingekotet in ihrem Bett. In der Wohnung stank es. Die Angehörigen waren schockiert und legten eine Dienstaufsichtsbeschwerde ein. In einem Gerichtsverfahren konnte dem Pflegedienst keine Schuld nachgewiesen werden, schreibt Abteilungsleiterin Hanschen. „Hätten wir gegen den Willen der Patientin handeln sollen? Wo hört die Selbstbestimmung auf, und wo fängt unsere Fürsorge an“, fragt sie sich.

Fehler passieren überall. Auch in der Medizin. "Wir kehren diese Fehler aber nicht unter den Tisch“, sagte Andreas Crusius, Facharzt für Innere Medizin, im vergangenen Sommer bei der Vorstellung der Behandlungsfehler-Statistik der Bundesärztekammer. Patienten beschwerten sich bei Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen. Rund 7500 Anträge wurden im Jahr 2012 geprüft. In knapp 2300 Fällen lag tatsächlich ein Behandlungsfehler vor. Angesichts von über 18 Millionen Behandlungen allein in Krankenhäusern, bewege sich die Zahl im Promillebereich, betont Crusius.

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